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2013年临床执业医师考试名师指导

医学:http://yixue.china-b.com   医学招生简章   医学考试问答
育龙网核心提示:2013年临床执业医师考试名师指导:外因:吸烟:最常见,主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多;纤毛功能下降(黄浓痰)感染:流感嗜血杆菌及肺炎球菌;简称:慢支感染球流感理化;气候;过敏(COPD与过敏无直接关系)。

慢性阻塞性肺疾病
    病程发展(一个轴):吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
    慢支+肺气肿=COPD
一、病因和发病机制
(一)慢支
    1、外因:
    吸烟:最常见,主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多;纤毛功能下降(黄浓痰)
    感染:流感嗜血杆菌及肺炎球菌;简称:慢支感染球流感
    理化;气候;过敏(COPD与过敏无直接关系)
    2、内因:
    自主神经功能失调:副交感神经亢进,气道反应性增高;
    呼吸道局部防御和免疫功能降低:IgA减少
(二)阻塞性肺气肿
    1、慢支炎症使细支气管部分阻塞,“气体进多出少,只进不出”。
    2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨,失去其支架作用,致使呼气时支气管过度缩小或缩闭,导致肺泡内残气量增加。
    3、反复肺部感染和慢性炎症
    4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。一般一提到异常,都是指低的。适用于其他病。
二、病理生理
    1、慢支:早期主要为小气道功能异常,特点:一大一低即闭合容积大,动态肺适应性降低。
    COPD的最大特点:不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓解);支气管哮喘是完全可逆的,两者注意区别。
    2、肺气肿:呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现
    症状:慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点:细菌感染时咳黄色脓性痰,且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛,可出现喘息,常伴有哮鸣音。
    题目中慢支病人出现黄色脓性痰表示慢支急性发作。
    体征:并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%,触觉语颤减弱,叩诊过清音。
四、辅助检查
    呼吸功能检查
    1、慢支:FEV1/FVC(一秒钟用力呼气容积/用力肺活量)<70%(表明气流受限但不能确定是肺气肿),正常80%
    2、肺气肿:RV/TLC(残气容积/肺总量)>40%
五、COPD的分型:a型:气肿型(红喘型)张大爷(老年人)爱(a)穿红(红喘)衣服,不穿紫衣服(无紫绀)。心功能正常(氧分压,二氧化碳分压正常)。
    b型:支气管炎性(紫肿型)
    C型:其他。
六、诊断鉴别诊断
    1、诊断:
    (1)慢支:根据咳嗽、咳痰或伴喘息,每年发病持续三个月,连续两年以上,排除其他原因“3+2=慢支”;每年持续不足三个月,但有明确的客观检查依据亦可诊断。
    (2)肺气肿:桶状胸+两肺透亮度增加
    2、鉴别诊断:
    (1)支气管哮喘:一般无慢性咳嗽、咳痰史,发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可无症状;
    (2)支扩:杵状指+X线示卷发症;
    (3)肺结核;
    (4)肺癌:痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查(金标准)
七、COPD的概念:指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。
八、并发症
    1、肺部急性感染;
    2、自发性气胸:患侧胸部隆起,叩诊鼓音,听诊呼吸音减弱或消失,气管移向健侧等,X线示气胸征。肺不张是患侧。
    3、慢性肺心病:是肺气肿的主要并发症。
九、治疗和预防
    1、治疗:
    (1)稳定期治疗:支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵(对抗迷走神经)等);茶碱类;糖皮质激素;祛痰药;
    (2)急性加重期治疗:低流量吸氧,发生低氧血症者可导管吸氧,浓度28~30%;吸氧浓度(%)=21+4*氧流量
    2、预防:戒烟是预防COPD的重要措施
    语颤增加:实变,梗死,空洞。
    语颤减弱:气多,水多,厚了,堵了。http://yixue.china-b.com/lcys/cjcx/

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